| Oсновные советы начинающим стоматологам |
Очень часто вижу как молодые специалисты задают разные вопросы. Может для кого-то эти вопросы лёгкие, но для начинающих врачей это очень важные вопросы. Стараешься помочь, расписываешь всё, но через несколько дней опять задаётся этот вопрос. Это хорошо. Люди пытаются получить больше знаний, пытаются стать лучше как врачи...но не успеваешь всем ответить. С этими мыслями я решил написать несколько протоколов для начинающих врачей, овновываясь на том как меня учили более опытные коллеги и на полученных мною знаниях. Они подходят к большинству случаев, но нужно помнить, что каждый клинический случай ИНДИВИДУАЛЕН, нужно мыслить и рассуждать, а потом принимать решение. Итак начнём с простого —-
Кариес :
1. Коффердам - очень желательно, но не обязательно. Если мы имеем поверхностный кариес на вестибулярной или небной стенке верхних резцов или клыков, то существенной разницы в качестве лечения не будет.
2. Если есть возможность снимаем окклюзионный ключ.
3. Препарирование с охлаждением и медленно (иначе будет перегрев пульпы зуба).
4. Пигментированный дентин не всегда нужно убирать, тут поможет кариес маркер(но и он иногда окрашивает здоровые ткани). У Игоря Каинова много информации на этот счёт.
5. Лечебные прокладки - не нужны(всё больше современных исследований приходят к такому выводу), но ничего страшного в них нет, только расход времени и материала.
6. Очень желательно использовать спиртовый адгезивный протокол (спирт и 2% х-г смешиваем в пропорциях и всё).
7. Проводим композитную реставрацию с учётом С-фактора
ПУЛЬПИТ :
1. Коффердам - обязательно.
2. Хорошая механическая обработка корневого канала, апикальная часть 30-35, не меньше (по ISO). Такой размер нужен для того, чтобы гипохлорит (г-х) омывал и оказывал своё действие в последних 2-3 мм канала.
3. Хорошая ирригация г-х, важно иметь ввиду, что главное время, которое г-х будет находится в кк, в среднем не меньше 20 минут для полного растворения органики. Желательно активировать г-х с помощью ультразвука или гуттаперчи.
4. Хорошая обтурация, имеется ввиду силер и гутаперча, очень желательно, чтобы в роли силера выступала эпоксидная смола (AH+, Adseal, эпоксидин и др.)
5. Хороший коронарный герметизм, это может быть композитная реставрация, но желательно после эндодонтического лечения покрывать зубы коронками, так как по разным источникам зуб теряет большую часть своей прочности после эндодонтического вмешательства.
Периодонтит :
1. Коффердам - обязательно
2. Механическая обработка кк не меньше 35-40 размера (так как при Pt нужно убрать больше инфицированных стенок, в том числе и в апикальной трети). Очень желательно испольховать технику Crown Down.
3. Хорошая ирригация г-х не меньше 25-30 минут с активацией (по нескольку раз в течении 20-30 секунд)
4. ЭДТА ( можно заменить лимоной кислотой). Добавляем ЭДТА для того, чтобы убрать смазанный слой в кк, сочетаем ЭДТА с механической обработкой канала, желательно 2-3 раз чередовать ЭДТА и г-х (статья Андрея Афанютина).
5. Гидроокись кальция на 2 недели. Самая простая г/к стоит около 150 рублей, хватает на несколько месяцев. Можно и метапекс, но не желательно, так как его практичекски невозможно вымывать с канала. Ставим кальций именно в корневой канал, не в коем случае не выводим за верхушку (в большинстве случаев вся инфекция находится в самом канале).
6. Через 2 недели вымываем кальций при помощи ЭДТА.
7. Если зуб контактировал со слюной до нашего лечения то добавляем хлоргекседин, именно 2% раствор. Нельзя смешивать г-х и х-г, так как образуется концерогенный осадок.
8. Сушим кк, далее обтурация при помощи силлера и гуттаперчи. Очень желательно, чтобы в роли силера выступала эпоксидная смола (AH+, Adseal, эпоксидин и др.)
9. Хороший коронарный герметизм, это может быть композитная реставрация, но желательно после эндодонтического лечения покрывать зубы коронками, так как по разным источникам зуб теряет большую часть своей прочности после эндодонтического вмешательства.
Отлом инструмента в канале :
1. Если отлом произошёл в устьевой или средней трети канала то можно постараться вытащить (при помощи ультразвука), работа чаще всего долгая и кропотливая. В крайнем случае пройти рядом (байпас).
2. Если же в апикальной трети то можно сделать байпас (то есть обойти инструмент). Если не получается пройти рядом, то самым целесообразным будет провести долгую ирригацию г-х и оставить на кальций, чтобы свести к минимуму возможность осложненения, а потом обтурировать. В идеале конечно лучше отправить к более опытному специалисту, но не у всех есть такая возхможность.
Не получается пройти канал :
1. Непроходимых каналов нет, есть только доктора, которые не могут пройти каналы (в 95% случаев).
2. Если это первичное эндо и не получается пройти канал, то скорее всего канал имеет изгиб и инструмент туда просто не проходит. В большинстве случаев помогает просто немного согнуть инструмент и пытаться попасть в искривлённую часть канала.
3. Если не можем пройти каналы, ранее лечённого зуба то скорее всего не правильно работаем. Следует начать с устьевой трети и потихоньку двигаться в сторону апекса методом Crown Down. Часто этот процесс занимает длительное время, но главное усердие.
4. Если же всё ровно не получается пройти каналы то лучше отправить к более опытному доктору. Если нет возожности отправить к другому специалисту то делаем всё по максимуму, то есть проводим долгую ирригацию и оставляем на кальцие, в следующее посещение опять пробуем. Терпение и труд всё перетрут.
Гипохлоритная авария :
1. Самое главное не паниковать.
2. Сделать аспирацию канала, в котором произошла авария.
3. Промыть канал дистилированной водой, попытаться разбавить г-х(хотя это врятли получится, так как он выведен в периапикальные ткани, но этот пункт описывается многими врачами).
4. Провести дополнительную анестезию(желательно проводниковую).
5. Следить за состоянием зуба не меньше 20 минут, из канала может начаться кровотечение, следует эвакуировавать жидкость по мере накопления.
6. Назначить НПВС.
7. Следует успокоить пациента, при необходимости направит в ЧЛХ.
П.с. писать и читать это всё легко...Но на деле приятного мало...дай Бог, чтобы у нас не было таких случаев.
Если в чём то ошибся - исправьте, добавьте. Надеюсь, что данная статья будет полезна начинающим докторам...да и не только им. Дай Бог нам качественных работ и силу духа, чтобы пройти через все неудачи и стать грамотными докторами.
